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PBL与LBL模式在血管外科教学中的应用及比较研究
冯 睿 魏小龙王志农
（第二军医大学附属长海医院外科学及野战外科学教研室，上海 200433）
摘 要：为了提高血管外科临床实习教学质量，对2006级79名本科学生分组，分别采用以问题为基础的教学法(PBL)和以授课为基础的教学法(LBL)进行临床实习教学，评价两种教学法的效果。结果表明，PBL组测验平均成绩和对教学效果评价分数均高于采用LBL组(P<0.05)，表明PBL教学法的教学效果明显优于LBL教学法，值得在血管外科临床实习教学中推广应用。
关键词：临床实习；血管外科；PBL教学法；LBL教学法
血管外科学是一门专业化程度较高的新兴临床医学课程，以往并非医学实习生的轮转科室。随着血管疾病发病率的不断升高及其基础知识的普及需要，越来越多的实习生进入血管外科实习，但同时又不得不面对在科实习时间短、血管外科知识生、需要掌握内容多的难题。要在短时间内让学生掌握更多血管外科有关的基本理论知识，更好地培养学生的临床技能，仅用传统的教学模式显然已经不能满足需要。
目前，以问题为基础的教学方法(problem—based learning, PBL)已经成为我国医学临床教学改革探索的新方向<1>。该教学模式是由美国的神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的Memaster大学创立的。它是以临床问题作为激发学习的动力，引导学生把握学习内容的教学方法；以患者的问题为基础，以学生为中心的教学模式，其目的是让学生学会正确的临床思维与推理方法，提高自学能力。我们在血管外科的临床实习教学中引入PBL教学模式，并与以授课为基础的教学方法(lecture-based learning, LBL)进行比较研究。
一、材料与方法
（一）教学对象
（二）教学方法
PBL教学组：4～5名学生为一小组并由学生依次主持。由高年资住院医生带教进行临床实习，实习前先根据典型病例提出4～5个主要问题。如围绕下肢动脉硬化闭塞症的治疗过程设计如下问题：该疾病危险因素有哪些，明确诊断需要进行哪些检查，诊断依据是什么，需要和哪些疾病鉴别，如何确定治疗原则，如何评价手术疗效等。要求学生针对问题查阅文献，实习过程中，带教教师引导性介绍病例并示教，学生对患者进行病史询问、专科检查，实习后进行讨论座谈，由实习生分别解答以上问题，带教教师根据情况引导学生思考、分析，最后针对学生回答问题的不足进行补充。
LBL教学组：由承担上述PBL教学的教师带教，由教师讲解与临床实习中密切相关的知识，讲解的内容与PBL教学组大致相同，并组织学生观看教学录像，示教部分病例及跟踪治疗过程等。
（三）教学效果评价
血管外科实习结束时通过出科考试对两组实习生分别进行理论测试和临床技能考核，以评估其学习效果。
理论测试：分别对PBL教学组和LBL教学组学生同时进行相同试卷测试，并对成绩进行比较，题型包括多选题、填空题、名词解释、简答题及病例分析等。
临床技能考核：包括病史的采集、病历的书写、系统体格检查、辅助检查手段的运用、初步诊断和鉴别诊断、诊疗计划拟定、治疗操作的实施(血管疾病的换药、手术基本技能等)、与患者沟通的能力、与医疗组中其他成员的合作、语言表达及临床科研思维的能力等。
应用SPSS15.0对考核成绩进行统计分析。
二、结果
（一）理论测试成绩比较
PBL教学组学员理论平均成绩为86.4±9.7分；LBL教学组学员理论平均成绩为74.3±12.2分，两组平均成绩差异显著(P<0.05)。
（二）临床技能考核成绩比较
PBL教学组学员技能考核平均成绩为82.5±8.9分；LBL教学组学员技能考核平均成绩为73.3±11.2分，两组平均成绩差异显著(P<0.05)。
两组得分之间在统计学上均存在显著的差异。从课堂情况、知识运用、能力培养、学习效率4个方面调查实习生对两组教学方法评价发现，PBL教学法在课堂气氛、理解知识、相互间交流方面的优势比较明显。
（三） 讨论
随着医学的内涵深化和外延拓展，传统教学方法无法满足时代对医学人才越来越高的素质要求，目前，国外医学教育家都主张在医学教育的各阶段，采用以问题为基础(problem—based learning．PBL)的教学方法<2>，这也是我国医学教育体制改革探索的新方向。PBL 的教学以重能力培养代替重知识传授；以小组讨论代替班级授课制；以学生为中心代替以教师为中心；以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五个阶段教学代替传统教学模式中的组织教学、复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业<3>。
传统教学方法下学生学习不主动和不得法极为常见，而学生自身重视实习是搞好临床实习的根本所在。但由于临床工作繁忙，临床带教教师的授课和学生的临床实习相对较分散，无法集中管理，在临床实习中失去了课堂管束，使很多同学因为管束不了自己而荒废学业。尤其是实习医师在校期间接触血管外科的基础理论和基础知识相对较少，血管外科对于他们来说还是个非常陌生的领域，而且，血管外科病种多而复杂，新理论、新技术发展极快，动手实践性强，这让实习医师们在学习时常常感到无从下手，出现畏难情绪，很多同学要么学习不得法，要么因学习进展慢而失去信心，使其整个学习活动处于被动状态，学习主动性差，思维受到束缚，能力得不到提高。而将PBL教学法应用于血管外科实习教学工作中，较传统教学方法尤其是“填鸭式”的授课方式拥有不可比拟的优点。
PBL教学法的主要特点是以问题为基础，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下围绕一个专题或具体病例的诊治进行学习的过程<4>。在血管外科临床教学中引入PBL教学模式，把学习设置到真实环境中，通过学生的合作来解决问题，培养其临床技能和学习能力。这种以学生为中心的学习过程可以使学生养成一种积极的学习习惯，有利于调动学生的积极性、主动性。同时，PBL教学是一个团队活动的过程，能在教学中培养学生的团队合作精神和人际交流能力。本研究的结果表明，PBL教学法能取得更好的教学效果，无论是理论知识的理解，还是临床技能的掌握，其实习成绩评价均明显高于LBL教学法。我们认为，PBL教学法应用于血管外科实习医师的临床教学中，可以激发学生的学习兴趣，培养其思维能力，增强理论知识理解能力，提高分析能力和学习效率。但是，我们也观察到，部分学生还不能完全适应PBL教学法，不能积极参与其中，达不到主动学习的目的，对于他们，可考虑将PBL教学法与传统的LBL教学法和多媒体等其他教学法相结合，做到优势互补，提高教学质量，更好地培养新型医学人才。
在教学过程中，我们认识到，PBL教学法也有利于提高教师业务水平。究其原因，在于PBL教学中，教师必须精心选择病例，查找资料，更新知识，同时，教师还可从学生的讨论中得到某些启示，做到教学相长。此外，我们还认识到，PBL作为一种开放式的教学模式，不但要求教师对本专业课程熟练掌握，还应了解相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、良好的逻辑思维能力，以及调动学生积极性、控制课堂节奏等技巧。所以，教师不仅应有纯熟的专业知识，还应具备认识心理学、教育心理学、医学心理学的素养。这就需要加强对教师的全方位培训，包括技能和教学经验、技巧的培训，使之更新教学观念。
